（常用医疗保险政策问答）

　　

 

　　

医疗保险异地就医（转诊）政策问答

　　

一、办理异地就医（转诊）登记备案有什么好处？

　　

异地就医人员办理异地就医登记备案后，到市外异地联网医疗机构就医时，可以直接刷社保卡结算；未办理异地就医登记备案的，到市外医疗机构就医人员，无法刷社保卡结算，只能现金结算后拿回参保地医保经办机构办理报销，而且报销比例相应降低。

　　

二、哪五类人员符合异地就医直接结算政策？

　　

第一类异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。

　　

 第二类异地长期居住人员，在异地居住生活的人员。比如到南京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。

　　

 第三类常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。

　　

 第四类异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外市就医的患者。

　　

第五类异地急诊人员，指在出差、旅游、探亲等过程中突发急症人员。

　　

三、备案需要哪些材料？

　　

【长居异地】

　　

异地安置退休人员：本人社会保障卡；退休后在异地定居，户籍迁入定居地的人员提供本人身份证；户籍未迁入定居地的人员提供本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

　　

异地长期居住人员：本人社会保障卡、本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

　　

长驻异地工作人员：本人社会保障卡、单位出具的派驻异地工作证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

　　

【市外转诊】

　　

因病转诊人员：需在本市二级及以上定点医疗机构填写《宿迁市基本医疗保险转外就医备案表》，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

　　

■特别提醒：转诊异地就医“一次备案一年有效”，即办理一次转院备案手续的有效期为 1年，1年内在转往医院刷卡结算住院费用，不需再办理转院备案手续。同时，异地就医转诊医疗机构全面放开，参保人员在办理转诊备案时直接备案到就医地市或省份，备案时不再要求参保人员选择就医地的医疗机构。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的定点医疗机构就医结算。

　　

【急诊】

　　

我市参保人员因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊急救住院的，应于入院10个工作日内且在住院期间，通过国家异地备案小程序、江苏政务服务APP、宿迁医保左边微信公众号右边等渠道报送相关急诊证明材料、本人社会保障卡，向参保地医保经办机构申请异地就医急诊备案。经办人员对急诊备案材料即时审核，符合急诊标准的即时按异地急诊备案上传。

　　

四、异地居住及出差探亲人员如何就医、如何结算？

　　

因学习、工作等原因长期在市外居住满6个月以上，需要在外地就医的，应当凭居住证等材料在参保地医保经办机构办理异地就医备案登记。

　　

在市外旅游、经商、求学期间突发疾病需要在市外就医的，其本人或其亲属应当在其住院之日起10个工作日内且在住院期间，通过国家异地备案小程序、江苏政务服务APP、宿迁医保左边微信公众号右边等渠道报送相关急诊证明材料、本人社会保障卡，向参保地医保经办机构申请异地就医急诊备案。

　　

在联网结算就诊医院发生的医疗费用，在出院时按政策规定，付清个人自付的医疗费用，应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。因特殊原因未联网结算的医疗费用，可携带发票、出院小结、费用清单（盖章）等材料到参保地医保经办机构手工报销。

　　

五、因病转外就医手续如何办理、如何结算？

　　

因病需转外治疗的，由市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、市中医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院、市第三医院（特指精神病）经治副高以上职称医师提出转院申请，填写《宿迁市医疗保险参保人员转院(诊)申报表》，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。在就诊医院是发生的医疗费用，在出院时按政策规定，付清个人自付的医疗费用，应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。

　　

六、异地长期居住人员如何办理异地就医结算手续？

　　

参保人员可携带有效身份证件、异地居住证明到参保地医保经办机构窗口办理，也通过国家异地备案小程序、江苏医保云APP、江苏政务APP、宿迁医保左边微信公众号右边等渠道，上传身份证或社会保障卡、居住证明等材料办理异地就医备案手续。

　　

七、异地就医直接结算实现的就医类型有哪些？

　　

1、省内异地就医：住院、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病；

　　

2、省内零售药店：药店购药（南京、徐州、无锡）

　　

3、跨省异地就医：住院、门诊（上海市）

　　

八、异地就医直接结算执行哪两个标准？

　　

 1.就医地目录：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。

　　

2.参保地待遇：执行宿迁市的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。

　　

九、异地就医直接结算不成功时怎么办？

　　

异地就医人员如果持卡办理入院手续或进行费用结算时报错，首先确认本人是否已成功办理备案、就医的医院是否为异地联网定点医疗机构。如果以上两点都已完成仍然未能结算，可由就医地医疗机构医保办工作人员帮助联系就医地医保经办机构，排查解决相关问题。确实由于种种原因不能联网结算的，可转为现金治疗，出院后按照参保地相关规定实行手工报销。

　　

十、在异地发生的不能联网结算的住院费用如何报销？

　　

异地发生的不能联网结算的住院费用，出院后按照参保地相关规定实行手工报销。

　　

参保人员提供以下材料至参保地医保经办机构窗口办理医疗费用报销：

　　

1、住院费用：出院记录（部分地区为诊断证明书）、费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）；

　　

2、门诊费用：费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）。

　　

十一、异地生育费用如何报销？

　　

符合计划生育条件的，提供住院发票、费用清单（需医院盖章）、出院小结、银行卡、社保卡、结婚证。符合备案条件的需提供本人或直系亲属相关异地居住证明或工作证明。

　　

 

　　

职工基本医疗保险政策问答

　　

一、职工基本医疗保险享有哪些待遇？

　　

医保个人账户待遇、门诊慢性病和特殊病、国谈药“双通道”管理及单独支付药品、门诊特殊检查与特殊治疗；住院统筹待遇、生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴待遇和一次性营养补助待遇。

　　

二、职工基本医疗保险报销比例及最高支付限额（封顶线）如何规定？

　　

参加职工医保住院医疗费用在一、二、三级医疗机构的起付线分别为200元、400元、600元，报销比例分别为96%、92%、88%，未按规定转外报销比例为70%，职工基本医保统筹基金年度报销限额30万元；超出统筹基金年度报销限额的统筹基金支付范围内住院医疗费用，由职工大额医疗费用补助（原职工大病医疗救助）基金报销90%，年度报销限额30万元。

　　

三、职工医保门诊慢性病如何申请？种类有哪些？

　　

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

　　

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门慢待遇标识。

　　

参保人员经鉴定确认患有门慢病种的，自提出鉴定申请之日起享受门慢待遇。

　　

 

　　

人员

　　

类别

　　

门诊慢性病病种

　　

范围内

　　

报销比例

　　

年支付限额（元）

　　

职工

　　

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、萎缩性胃炎

　　

90%

　　

1200

　　

支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫

　　

1600

　　

高血压Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病（I、II型）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全

　　

2000

　　

享受两种及以上慢性病待遇的，年度限额在最高限额基础上增加400元。未按规定办理备案手续的，报销比例下调20个百分点。

　　

四、职工医保门诊特殊病如何申请？种类有哪些？

　　

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

　　

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门特待遇标识。

　　

参保人员经鉴定确认患有门特病种的，在门特病种确诊之日起6个月内提出申请的，自确诊之日起享受门特待遇；在门特病种确诊之日起超过6个月提出申请的，自申请前6个月起享受门特待遇。

　　

 

　　

人员

　　

类别

　　

门诊特殊疾病病种

　　

范围内

　　

报销比例

　　

年支付限额（元）

　　

备注

　　

职工

　　

血管支架术后抗凝治疗

　　

80%

　　

　　

待遇期一年

　　

肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）

　　

80%

　　

　　

 

　　

帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮

　　

85%

　　

　　

 

　　

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植

　　

90%

　　

　　

 

　　

再生障碍性贫血

　　

80%

　　

　　

 

　　

尿毒症

　　

90%

　　

　　

 

　　

骨髓增生异常综合征

　　

80%

　　

　　

起付线800元

　　

肺动脉高压

　　

70%

　　

　　

起付线800元

　　

享受两种及以上特殊待遇的，年度限额按照最高限额计算；享受恶性肿瘤放化疗待遇一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。未按规定办理备案手续的，报销比例下调20个百分点。                                                                                                                                                                                                                                      

　　

                                                                                                                           

　　

五、国谈药双通道管理及单独支付药品待遇如何申请？待遇如何报销？

　　

参保患者携带病史材料及医保卡至国谈药定点医疗机构国谈药责任医师处申请双通道药药品待遇，国谈药责任医师根据药品限用范围进行审核，符合条件的，至医院医保办申请办理双通道药品待遇证。

　　

参保人员符合规定使用江苏省《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品目录》中的“单独支付药品”的，不设起付线，职工基本医疗保险报销比例70%，居民基本医疗保险报销比例60%，（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼）职工基本医疗保险报销比例75%，居民基本医疗保险报销比例70%）基本医疗保险基金年度报销限额10万元。

　　

参保患者省内异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。需携带双通道药品待遇证、发票、清单、处方笺、评估表等材料至参保地医保经办机构办理待遇报销。

　　

五、参保人员如何办理医保住院登记手续？

　　

参保人员经定点医疗机构医师诊断后需要住院的，在缴纳住院押金的同时，将社保卡交给医院刷卡登记，并填写《医保住院服务卡》。出院时直接结算，支付个人自付部分并取回社保卡。

　　

六、住院前的门急诊费用如何报销？

　　

根据政策规定，因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用，按照住院报销政策执行。

　　

七、哪些医疗费用医疗保险不予报销？

　　

1、应当从工伤保险基金中支付的；

　　

2、应当由第三人负担的；

　　

3、应当由公共卫生负担的；

　　

4、在境外就医的；

　　

5、按有关政策规定不予支付的其他情形。

　　

八、、职工医保门诊特殊检查包含哪些项目？

　　

1．应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）；2．心脏血管造影X线机（含数字减影设备）；3．核磁共振成像装置（MR）；4．单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；5．彩色多普勒仪。

　　

九、职工医保门诊特定治疗有哪些项目？

　　

1.心脏激光打孔、心脏射频消融;2.体外震波碎石与高压氧治疗；3.单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术；4.省人力资源和社会保障部门规定的治疗项目和医用材料。

　　

十、职工医保门诊特殊检查（治疗）如何报销？

　　

参保人员提供门诊特殊检查（治疗）门诊病历、发票、检查报告单、社保卡复印件等到便民方舟社保大厅报销。宿迁市人民医院、第一人民医院、宿城区人民医院、钟吾医院、中医院可至医院医保处办理直接报销。

　　

十一、职工医保门诊特殊检查（治疗）报销标准是什么？

　　

门诊特殊检查结果为阳性，基本保障范围内统筹基金支付80%；检查结果为阴性，基本保障范围内统筹基金支付50%。门诊特殊治疗支付比例：基本保障范围内统筹基金支付80%。

　　

十二、长期居外慢性病待遇享受人员如何报销？

　　

答：目前我市已开通长三角区域异地门诊慢性病特殊病直接联网结算功能和省内定点药店联网结算功能，已办理异地备案的参保患者可使用医保卡在异地定点医药机构门诊直接结算。对于暂未开通联网结算的地区，可在自费购药后，携带门诊慢性病定点医药机构发票、医保卡回本地报销或利用EMS邮寄报销；

　　

十三、男职工未参保未就业配偶生育的基本保障范围内医疗费用报销按照规定报销比例的50%报销，需要提供户籍所在地及居住地村（居）委会出具的未就业证明、医保中心开具的未参保证明。

　　

十四、医保关系转移

　　

(一)转入（2021年12月1日之前）

　　

办理职工医保转入需要将以下材料提交至转入地医保经办机构：⊥87⊥.原参保地《参保缴费凭证》（至参保地医保经办机构打印）⊥87⊥.身份证原件⊥8.代办的还需要提供代办人身份证原件。

　　

（二）转出（2021年12月1日之前）

　　

医保关系转出：⊥87⊥.居民身份证原件⊥87⊥.委托代办人的还需提供委托书，代办人的身份证原件，到参保地医保经办机构窗口打印《参保缴费凭证》。备注：转出和转入均可在左边微信公众号右边“宿迁医保”申请办理。

　　

（2021年12月1日之后经办流程会有变动）

　　

十五、新成立的用人单位，如何参加医疗保险？

　　

答：新成立的企业在办理工商注册登记时，同步完成企业的医疗保险登记。企业在申请开通医疗保险网上申报时，携带“五证合一”营业执照、法定代表人身份证复印件和公章，同步开通并通过网报系统办理企业医保业务。国家机关、事业单位、社会团体等未纳入“五证合一、一照一码”登记制度管理的单位，仍携带批准成立文件、登记证书原件及复印件，法定代表人或负责人身份证复印件，至属地医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。

　　

十六、单位信息变更、网报出错、业务咨询如何处理？

　　

答：各县区咨询电话：市本级：0527-宿城区：0527-宿豫区：0527-沭阳县：0527-转4泗阳县：0527-泗洪县：0527--苏宿园区：0527-

　　

各县区网报QQ群：市本级、宿城区、宿豫区、沭阳县、泗阳县、泗洪县、苏宿园区。

　　

十七、单位职工基本医疗保险、生育保险费率是多少？

　　

答：以2021年1月为例，单位职工基本医疗保险为9%，其中单位8%（含生育保险1%）、个人2%；大额医疗保险，单位5元，个人5元。

　　

十八、灵活就业人员如何参加职工医疗保险？

　　

答：灵活就业人员自愿参加企业职工医疗保险的，可以到县级以上医疗保障公共服务场所或受医疗保障行政部门委托的街道（乡镇）、社区（村）医疗保障基层平台现场参保登记。携带：户口本、身份证原件及复印件、长居本地的外地人员提供居住证。

　　

 

　　

 

　　

城乡居民基本医疗保险政策问答

　　

一、哪些人可以参加我市城乡居民医保？

　　

1、具有宿迁市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；

　　

2、在宿迁市取得居住证的人员；

　　

3、宿迁市辖区内各级各类教学教育机构在学校及托幼儿童。

　　

二、如何办理参保登记？

　　

初次参保居民到户籍所在地（外市居民为居住地）乡镇（街道）人社所、村（居）委会办理参保登记，其中大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保登记。

　　

（一）一般居民

　　

1、按规定时间缴费（每年第四季度缴纳下一年度保费），可享受下一年自然年度的城乡居民医保待遇；

　　

2、未在规定时间缴费的，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费。补缴前一年度正常参保缴费的，从缴费次月享受城乡居民医保待遇；补缴前一年度未正常参保缴费的，从办理缴费当月算起，第四月起享受城乡居民医保待遇。

　　

（二）外市户籍居民

　　

未参加其它基本医疗保险的外地户籍居民可参加我市城乡居民医保，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中取得我市居住证的外地居民，按照个人缴费标准缴费。

　　

（三）暂未实现就业的退役士兵、应届大中专毕业生

　　

退役士兵在退役当年、应届大中专毕业生在毕业后当年参保的，按个人缴费标准缴费，自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。

　　

（四）大中专院校全日制在校学生

　　

大中专院校全日制在校学生每年开学时由所在学校办理下一年度参保缴费手续。

　　

（五）新生儿

　　

1、新出生婴儿在出生之日起90天内办理参保缴费手续，自出生之日起享受城乡居民医保待遇；未在规定时间参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇。

　　

2、自出生之日起至办理参保缴费手续期间跨年度的，应当在办理参保缴费手续时缴纳两个年度的医疗保险费后，方可享受第一年度居民医疗保险待遇。

　　

3.新生儿参保到户籍所在地街道办办理参保登记。

　　

三、哪些参保居民个人缴费部分有政府补助？

　　

省定重点救助对象、我市拓展的其他医疗救助对象以及符合规定的“十三五”期间建档立卡低收入人口，个人无需缴费，由政府代缴。

　　

四、参保居民可享受哪些待遇？

　　

（一）普通门诊待遇 

　　

单位

　　

起付线

　　

报销

　　

比例

　　

待遇范围

　　

单日处方限额

　　

年度限额

　　

备注

　　

乡镇一级医院、村居卫生室（社区服务站）

　　

0

　　

55%

　　

合规药费

　　

乡镇一级医院100元；村居卫生室30元

　　

300

　　

建档立卡低收入人口年度限额为400元

　　

城区一级、二级、三级医疗机构

　　

30

　　

50%

　　

合规药费

　　

——

　　

300

　　

（二）门诊慢性病待遇

　　

城乡居民医保门诊慢性病如何申请？种类有哪些？

　　

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

　　

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门慢待遇标识。

　　

参保人员经鉴定确认患有门慢病种的，自提出鉴定申请之日起享受门慢待遇。

　　

病种

　　

报销比例

　　

年度限额（元）

　　

冠心病

　　

70%

　　

1000

　　

慢性支气管炎合并肺气肿

　　

糖尿病

　　

70%

　　

2000

　　

结核病

　　

高血压病Ⅲ期

　　

脑卒中后遗症

　　

享受两种及以上慢性病待遇的，年度限额按照最高限额计算。未按规定办理备案手续的，报销比例下调20个百分点。

　　

居民基本医保门诊“两病”专项保障待遇。参保居民经鉴定患有高血压、糖尿病需要药物治疗且未享受居民门诊慢性病待遇的，享受居民门诊专项保障待遇。其在二级及以下医疗机构所发生的超过门诊统筹年度限额的高血压、糖尿病对应药费，居民基本医保基金按照50%的比例报销，年度报销限额800元，同时患有高血压和糖尿病两种疾病需要药物治疗的，年度报销限额1200元。

　　

（三）门诊特殊病待遇

　　

城乡居民医保门诊特殊病如何申请？种类有哪些？

　　

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

　　

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门特待遇标识。

　　

参保人员经鉴定确认患有门特病种的，在门特病种确诊之日起6个月内提出申请的，自确诊之日起享受门特待遇；在门特病种确诊之日起超过6个月提出申请的，自申请前6个月起享受门特待遇。

　　

 

　　

病种

　　

报销比例

　　

年度限额（元）

　　

慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）

　　

80%

　　

 

　　

　　

肾病综合征

　　

系统性红斑狼疮

　　

帕金森氏病

　　

再生障碍性贫血

　　

70%

　　

　　

骨髓增生异常综合征

　　

 

　　

恶性肿瘤放化疗

　　

80%

　　

 

　　

　　

血友病

　　

器官移植抗排斥治疗

　　

白血病

　　

终末期肾病透析治疗

　　

　　

肺动脉高压

　　

 

　　

60%

　　

，起付线800

　　

肺心病、重性精神病

　　

70%

　　

8000

　　

享受两种及以上特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算；享受恶性肿瘤放化疗待遇一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。未按规定办理备案手续的，报销比例下调20个百分点。

　　

建档立卡低收入人口慢性（特殊）病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。

　　

（四）国谈药双通道管理及单独支付药品待遇如何申报？待遇如何报销？

　　

参保患者携带相关疾病证明材料及医保卡至国谈药定点医疗机构国谈药责任医师处申请双通道药药品待遇，国谈药责任医师根据药品限用范围进行审核，符合条件的，填写申请表，由医师签字盖章后，患者携带材料和一寸照片至医院医保办申请办理国谈药双通道管理及单独支付药品待遇证。

　　

参保人员符合规定使用江苏省《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品目录》中的“单独支付药品”的，不设起付线，职工基本医疗保险报销比例70%，居民基本医疗保险报销比例60%，（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼）职工基本医疗保险报销比例75%，居民基本医疗保险报销比例70%）基本医疗保险基金年度报销限额10万元。

　　

省内异地就医的参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。需携带国谈药双通道管理及单独支付药品待遇证、发票、清单、处方笺、评估表等材料至参保地医保经办机构办理待遇报销。

　　

 

　　

 

　　

（四）家庭医生签约服务

　　

家庭医生签约服务由乡镇（街道）卫生计生服务中心组织，服务包费用由基本公卫资金、医保基金、签约居民分担。其中居民医保基金报销40%，建档立卡低收入人口签约服务包费用报销45%。享受慢性病门诊的，报销费用纳入慢性病门诊限额。建档立卡低收入人口签约首诊在基层的，在乡镇医院普通门诊报销比例提高5个百分点，报销限额不变。

　　

（五）住院待遇

　　

根据医院等级不同，居民医保住院报销比例如下表：

　　

医院等级

　　

起付线

　　

合规费用报销比例

　　

（不包含起付线）

　　

报销限额

　　

一级

　　

300

　　

85%

　　

30万

　　

二级

　　

600

　　

75%

　　

三级

　　

900

　　

起付线到2万以下65%；2万之上70%

　　

转外

　　

1000

　　

起付线到2万以下60%；2万之上65%

　　

未按规定转外

　　

1000

　　

起付线到2万以下45%；2万之上50%

　　

居外

　　

按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行

　　

注：建档立卡低收入人口住院起付线减少10%、报销比例提高5个百分点、报销限额为35万；其中二级以上重度残疾人，各段住院报销比例在上述基础上再提高5个百分点。学龄前儿童及全日制在校学生不设报销限额。

　　

（六）生育待遇

　　

唐氏综合症（21-三体综合症）、爱德华氏综合症（18-三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传性疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用纳入报销范围。上述疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠由城乡居民医保基金分别按100元、800元、500元给予定额补助，其余费用由城乡居民个人承担。

　　

符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，纳入住院报销。农村孕产妇城乡居民医保报销费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。

　　

五、哪些医疗费用医疗保险不予报销？

　　

1、应当从工伤保险基金中支付的；

　　

2、应当由第三人负担的；

　　

3、应当由公共卫生负担的； 

　　

4、在境外就医的；

　　

5、按有关政策规定不予支付的其他情形。

　　

六、门诊费用如何结算？

　　

参保居民可自愿选择在本市内定点医疗机构就医，参保人员应持本人社会保障卡在全市范围内各定点医疗机构发生的医疗费用直接刷卡结算。（个人付担个人自付费用，报销部分由医保统筹基金支付）。

　　

七、住院手续如何办理？

　　

参保患者持社会保障卡到定点医疗机构住院的，应填写《宿迁市医疗保险住院服务卡》，经治医生对证、卡、人进行审核后，办理住院手续。参保居民因急诊需住院的，应在3日内补办住院手续。

　　

八、住院医疗费用如何结算？

　　

参保居民需住院治疗的，按照上述要求办理住院后，出院时，按政策规定，付清个人自付的医疗费用。应报销部分由定点医院与参保地医保经办机构直接结算。

　　

 

　　

 

　　

 

　　

 

　　

 

　　

 

　　

大病（补充）保险知识问答

　　

一、什么是“大病保险”？我市大病保险保障对象有哪些？个人需要缴费吗？生病后，如何申请大病保险待遇？

　　

我市大病保险保障对象覆盖全市所有基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）人群。凡是参加医疗保险，且正常缴纳医疗保险费的参保人员即可享受大病医疗保险待遇。大病保险费从医疗保险基金中提取，个人无需另外缴费。大病保险待遇偿付与基本医保实行“一站式”结算，参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时，即享受大病保险待遇,个人无需另外申请。

　　

二、哪些费用不属于大病保险赔付范围？

　　

（1）在零售药店购药的费用；

　　

（2）未经批准在非定点医疗机构住院的费用；

　　

（3）生育、计划生育及因工（公）负伤的医疗费用;

　　

（4）超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用;

　　

（5）各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用;

　　

（6）超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用;

　　

（7）新型昂贵的特殊检查费用。如PET－CT等;

　　

（8）超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用;

　　

（9）对突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用;

　　

（10）美容、保健的费用;

　　

（11）非临床必须的诊疗项目和药品的费用;

　　

（12）因违反左边法律右边、法规的行为发生的医疗费用。

　　

三、我市大病保险赔付的标准是多少？是否设置年度赔付限额？

　　

 大病保险费用由商保公司与定点医疗机构按规定结算，提供“一站式”即时结算服务；转外就医的参保人员，由医保经办机构和商保公司分别报销基本医保和大病保险费用。目前，大病保险没有最高赔付限额，但设置赔付起付线。

　　

我市城镇职工、居民医保患者年度住院医疗费用中合规医疗费用自付部分累计超过1.4万元（暨大病保险起付线为1.4万元），可按照以下标准享受待遇：起付线之上8万元以下报销比例60%，8万元之上报销比例80%。

　　

四、档立卡低收入农户大病补充保险的参保对象有哪些？未参加基本医保的人员，能否享受低收入农户大病补充保险待遇？

　　

答：“十三五”期间全市建档立卡低收入农户均是大病补充保险的参保对象，在此期间新增的低收入农户从建档之日起自动列为参保对象，享受大病补充保险政策。

　　

享受大病补充保险的低收入农户必须先行参加基本医疗保险，未享受基本医疗保险和大病保险的不享受大病补充保险待遇。

　　

五、我市低收入农户大病补充保险补偿标准是多少？是否有年度补偿限额？

　　

答：低收入农户发生医疗费用后，在基本医保、大病保险报销，以及民政、慈善救助后，剩余合规医疗费用通过大病补充保险再予报销85%。低收入农户大病补充保险不设年度最高赔付限额，赔付额上不封顶，首年度补偿不设起付线。

　　

  

　　

 

　　

医药机构申报定点协议管理政策问答

　　

一、医疗机构申请定点协议管理，需要提供哪些申请材料？

　　

1、宿迁市基本医疗保险定点医疗机构申请书；

　　

2、医疗机构营业执照正副本或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证正副本；

　　

现场需要查看的材料按照各设区市两定机构协议管理办法和经办规程执行。

　　

二、零售药店申请定点协议管理，需要提供哪些申请材料？

　　

1、宿迁市基本医疗保险定点零售药店申请书；

　　

2、零售药店营业执照正副本、药品经营许可证正副本；

　　

现场需要查看的材料按照各设区市两定机构协议管理办法和经办规程执行。

　　

三、定点医疗机构基础信息变更，需要提供哪些材料？

　　

1、宿迁市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表；

　　

2、变更后的医疗机构执业许可证副本；

　　

3、申请注册地址变更的，需进行现场核实；

　　

4、变更开户银行、开户户名、银行账号的，需提供法定代表人身份证、银行开户许可证或银行印鉴卡。

　　

四、定点零售药店基础信息变更，需要提供哪些材料？

　　

1、宿迁市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案登记表；

　　

2、变更单位名称、注册地址、法定代表人的，需提供工商行政主管部门开具的准予变更登记通知书及变更后的营业执照、药品经营许可证副本；

　　

3、申请注册地址变更的，需进行现场核实；

　　

4、变更开户银行、开户户名、银行账号的，需提供法定代表人身份证、银行开户许可证或银行印鉴卡。

　　

 

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